BEA releases final investigation report on Germanwings crash in the Alps

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Accident to the Airbus A320-211, registered D-AIPX and operated by Germanwings, flight GWI18G, on 03/24/15 at Prads-Haute-Bléone

(03/13/2016) The BEA has released the final investigation report. (French only at this moment)

Vol AD Barcelone (Espagne) – AD Düsseldorf (Allemagne)

Le mardi 24 mars 2015, l’Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX exploité par la compagnie Germanwings est programmé pour effectuer le vol régulier 4U9525 entre Barcelone (Espagne) et Düsseldorf (Allemagne), sous l’indicatif d’appel « GWI18G ». Six membres d’équipage (2 PNT et 4 PNC) et 144 passagers sont à bord. Le même équipage de conduite avait effectué le vol aller, en décollant de Düsseldorf à 6 h 01, et en atterrissant à Barcelone à 7 h 57.

Le décollage de Barcelone a lieu à 9 h 00 de la piste 07R. Le copilote est pilote en fonction (PF).

A 9 h 02 min 54, le pilote automatique n° 2 est engagé en mode de montée « CLIMB » et de suivi du plan de vol « NAV » ; l’auto-poussée a été engagée environ une minute plus tôt.

A 9 h 12 min 15, pendant la montée, le signal sonore de demande d’accès au poste de pilotage (buzzer) sonne pendant une seconde. Des bruits semblables à l’ouverture puis à la fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrés, à la suite desquels une PNC est présente dans le poste de pilotage. Les trois membres d’équipage entament ensuite une conversation portant notamment sur le déroulement de l’escale à Barcelone.

A 9 h 15 min 53, des bruits semblables à l’ouverture puis la fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrés. La PNC quitte le poste de pilotage.

Par la suite, des discussions ont lieu entre le copilote et le commandant de bord à propos de la gestion du retard pris au départ de Barcelone. A 9 h 27 min 20, l’avion se met en palier à l’altitude de croisière de 38 000 ft (FL380). L’équipage est alors en contact avec le centre de contrôle en route de Marseille sur la fréquence 133.330 MHz.

A 9 h 29 min 40, l’équipage est transféré sur la fréquence 127.180 MHz du centre de contrôle de Marseille.

A 9 h 30 min 00, le commandant de bord collationne la clairance du contrôleur l’autorisant à faire route directe sur le point IRMAR : « Direct IRMAR Merci Germanwings one eight Golf ». Ce sera la dernière communication de l’équipage avec le contrôle aérien.

A 9 h 30 min 08, le commandant de bord annonce au copilote qu’il quitte le poste de pilotage et lui demande de prendre en charge les communications radiophoniques, ce que le copilote collationne.

A 9 h 30 min 11, le cap commence à diminuer et se stabilisera environ une minute plus tard autour de 23°, ce qui est cohérent avec une route vers le point IRMAR.

A 9 h 30 min 13, des bruits de mouvements de siège de pilote sont enregistrés.

A 9 h 30 min 24, des bruits d’ouverture puis trois secondes plus tard de fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrés. Le commandant de bord est alors sorti du poste de pilotage.

A 9 h 30 min 53, l’altitude sélectée au panneau de commande du pilote automatique passe en une seconde de 38 000 ft à 100 ft(2) . Une seconde plus tard, le pilote automatique passe en mode de descente « OPEN DES » et l’auto poussée passe en mode ralenti « THR IDLE ». L’avion commence à descendre et les régimes des deux moteurs diminuent.

A 9 h 31 min 37, des bruits de mouvements de siège de pilote sont enregistrés.

A 9 h 33 min 12, la gestion de la vitesse passe du mode « managé » au mode « sélecté ». Une seconde plus tard, la consigne de vitesse sélectée devient 308 kt alors que la vitesse de l’avion est de 273 kt. La vitesse de l’avion commence alors à augmenter ainsi que le taux de descente de l’avion, qui variera par la suite entre 1 700 ft/min et 5500 ft/min puis sera en moyenne d’environ 3500 ft/min.

A 9 h 33 min 35, la vitesse sélectée diminue à 288 kt. Puis, dans les 13 secondes qui suivent, la valeur de cette consigne de vitesse change à six reprises jusqu’à atteindre 302 kt.

A 9 h 33 min 47, le contrôleur demande à l’équipage à quel niveau de croisière il a été autorisé. L’avion est alors à une altitude de 30 000 ft en descente. Il n’y a pas de réponse de la part du copilote. Dans les trente secondes qui suivent, le contrôleur tente à nouveau de contacter l’équipage à deux reprises, sans réponse.

A 9 h 34 min 23, la vitesse sélectée augmente jusqu’à 323 kt. La vitesse de l’avion est alors de 301 kt et commence à augmenter vers la nouvelle consigne.

A 9 h 34 min 31, le signal sonore de demande d’accès au poste de pilotage (buzzer) est enregistré pendant une seconde.

A 9 h 34 min 38, le contrôleur tente à nouveau de contacter l’équipage, sans réponse.

A 9 h 34 min 47 puis à 9 h 35 min 01, le centre de contrôle de Marseille tente de contacter l’équipage sur 133.330 MHz, sans réponse. L’avion est alors à une altitude de 25 100 ft, en descente.

A 9 h 35 min 03, la vitesse sélectée augmente de nouveau et prend la valeur de 350 kt.

Par la suite et jusqu’à la fin de l’enregistrement :

-la vitesse sélectée conserve la valeur de 350 kt et la vitesse de l’avion se stabilise autour de 345 kt ;

-le pilote automatique et l’auto-poussée restent engagés ;

-le signal sonore d’appel du poste de pilotage depuis l’interphone de la cabine, le « cabin call », est enregistré à quatre reprises entre 9 h 35 min 04 et 9 h 39 min 27 pendant trois secondes environ ;

-des bruits similaires à une personne tapant à la porte du poste de pilotage sont enregistrés à six reprises entre 9 h 35 min 32 et 9 h 39 min 02 ;

-des voix lointaines sont perçues à plusieurs reprises entre 9 h 37 min 11 et 9 h 40 min 48, et à 9 h 37 min 13 une voix lointaine demande d’ouvrir la porte ;

entre 9 h 35 min 07 et 9 h 37 min 54, le centre de contrôle de Marseille tente de contacter l’équipage à trois reprises sur 121.5 MHz, et à deux reprises sur 127.180 MHz, sans réponse ;

-entre 9 h 38 min 38 et 9 h 39 min 23, la défense aérienne française tente de contacter l’équipage à trois reprises sur 121.5 MHz, sans réponse ;

-des bruits similaires à des coups violents portés sur la porte du cockpit sont enregistrés à cinq reprises entre 9 h 39 min 30 (point )et 9 h 40 min 28 ;

-des actions à piquer de faible amplitude sur le mini-manche du copilote sont enregistrées entre 9 h 39 min 33 et 9 h 40 min 07

l’équipage d’un autre appareil tente de contacter l’équipage du vol GWI18G à 9 h 39 min 54, sans réponse.

A 9 h 40 min 41, l’alarme sonore « Terrain, Terrain, Pull Up, Pull Up » de l’avertisseur de proximité du sol (GPWS) se déclenche et restera active jusqu’à la fin du vol.

A 9 h 40 min 56, une alarme de type Master Caution est enregistrée, puis à 9 h 41 min 00 une alarme de type Master Warning se déclenche et restera active jusqu’à la fin du vol.

A 9 h 41 min 06, l’enregistrement du CVR s’arrête au moment de la collision avec le relief.

 

SUITE DE L’ENQUETE

 

Les premiers éléments de l’enquête indiquent que, pendant la phase de croisière, le copilote s’est retrouvé seul dans le poste de pilotage. Il a alors intentionnellement réglé les consignes du pilote automatique pour commander une descente de l’avion jusqu’à la collision avec le relief. Il n’a pas ouvert la porte du poste de pilotage pendant la descente, malgré la demande d’accès via le clavier numérique, les appels depuis l’interphone de la cabine et les coups frappés à la porte.

L’enquête de sécurité continue, en s’appuyant notamment sur l’analyse détaillée des renseignements sur le personnel navigant, ainsi que sur les informations des enregistreurs de vol et des radiocommunications.

L’enquête va également étudier les défaillances systémiques qui ont pu conduire à cet accident ou à d’autres événements similaires, en s’orientant selon deux axes d’enquête :

-Aspects médicaux : l’enquête recherchera à comprendre l’équilibre existant entre le secret médical et la sécurité des vols. Elle visera en particulier à expliquer comment et pourquoi des pilotes peuvent se retrouver dans un poste de pilotage avec l’intention d’entraîner la perte de l’aéronef avec ses occupants, malgré l’existence :

+d’une réglementation imposant des critères médicaux pour le personnel navigant technique, notamment en matière de psychiatrie, de psychologie et de troubles comportementaux ;

+de politiques de recrutement ainsi que des processus de formations initiale et continue au sein des exploitants aériens ;

-Sûreté en poste de pilotage : l’enquête recherchera à comprendre les compromis qui ont été faits entre les exigences de sûreté, notamment celles qui ont fait suite aux attentats du 11 septembre 2001, et les exigences de sécurité des vols. Dans ce cadre, elle s’intéressera notamment au système de verrouillage des portes de cockpits et aux procédures d’accès et de sortie du poste de pilotage.

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